对于很多人来说，每次去看病除了对自己的病情有未知的恐惧以外，对于医疗费用消费的未知也让看病成为了一件痛苦的事。挂号、看诊、住院……在看病的过程中总是会有很多费用让看病的人摸不着头脑。而近期，由昆明市人力资源和社会保障局、昆明市发改委、昆明市财政局和昆明市卫生局联合制定出台的《昆明市医疗保险病种结算办法》（以下简称《办法》），规定自2016年1月1日起，昆明市医疗保险对109个疾病实行病种结算。通过病种结算的方式，居民看病也可以明明白白知道自己需要出多少钱了。
优点 初步实现职工医保居民医保 同病种同标准
《办法》适用于参加昆明市城镇职工医疗保险（以下简称职工医保）和昆明市城乡居民医疗保险（以下简称居民医保）参保人患规定病种的医疗费用结算。据市人社局医保处相关负责人介绍，此前昆明市也有通过病种结算的相关医保办法，此次即将实行的新《办法》和以往最大的不同是，在增加纳入结算病种的基础上，初步实现了昆明市职工医保和居民医保的“同病种、同标准。” “以往在实行病种结算时，根据职工和居民参保的具体缴费和待遇，在病种和包干结算费用标准上都有所区别。此次即将实行的《办法》取消了这两个差别，统一了城镇职工和城乡居民可享受的结算病种和包干结算费用标准，初步实现了本市医保参保人同病种、同标准的模式，摒除在职、退休、年龄等种种因素，按病种进行医保结算。”该负责人介绍。
缴费 大医院结算自付比例最高 二级及以下医院最划算
此次《办法》确定的病种结算标准为参保人患该病种入院后，按照临床路径进行规范化治疗，达到临床疗效标准出院全过程发生的检查、治疗、麻醉、手术、床位、护理、药品、耗材和医用材料等全部医疗费用总额。在结算的标准上，市人社局医保处的负责人表示，《办法》的政策将向基层医疗机构倾斜。也就是说，市民在同样病症的情况下，前往三级医院治疗的个人自付报销比例比二级或二级以下的机构将高出许多。
“结合昆明市目前的就医情况，此次制定的政策依旧向基层定点医疗机构倾斜，在结算标准上按照一类和二类结算医院进行分类。一类结算医院结算标准为三级联网定点医疗机构结算标准，二类结算医院结算标准为二级及其以下联网定点医疗机构结算标准，其中二类结算医院结算标准为一类结算医院结算标准的85%。”该负责人介绍，除了在结算标准上有区别以外，在个人自付比例上，二级及以下医院更为划算。
“根据规定，城镇职工医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付80%，个人自付20%，二类结算医院统筹基金支付90%，个人自付10%；城乡居民医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付65%，个人自付35%，二类结算医院统筹基金支付75%，个人自付25%。我们也希望通过这种方式，可以让更多病人根据自身经济情况选择医疗结构，促进分级诊疗。”该负责人说。
此外，按病种结算的医疗费，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，由大病医疗保险基金支付，超过大病医疗保险最高支付限额以上的部分由个人自付。其中职工医保基本医疗保险最高支付限额5.9万元，大病补充医疗保险最高支付20万元。居民医保基本医疗保险最高支付限额6万元，大病补充医疗保险最高支付限额9.8万元。
目的 病种结算让患者明白消费 排除在病种结算外的收费可投诉
对于患者来说，通过病种结算，能够让他们对于自己在医院的消费有更加明确的认识。根据《办法》规定，定点医疗机构在收治按病种结算的参保人时，将向参保人出具《昆明市医疗保险病种结算告知书》，其中会明确写明按照该病种规定参保人个人需要自付的金额是多少。在双方签字确认后，医院不得再向病人收取其他任何费用。
“通过病种结算的方式，除了让患者进医院治疗时能够更加明白地消费外，按照‘结余归己、超支自负’的原则，也可以让定点医院更合理地在用药、治疗方面为患者提供更加周到的服务，避免减少病种临床路径或诊疗规范中规定的诊疗项目与服务内容等情况。因为实际发生的医疗费用低于病种结算标准的，结余部分由定点医疗机构调剂使用，超出病种结算标准的部分由定点医疗机构承担。” 该负责人表示，从明年元旦起，昆明市各级医院将同时实行109个病种的结算制度。届时，参保人住院期间发生的全部医疗费用明细应如实上传至医疗保险经办机构。如果出现将参保人住院期间发生的医疗费通过门诊处方、门诊检查、分解住院等方式排除在病种结算医疗费用之外，拒收、推诿重症参保人等情况的，参保人可向卫生部门或医保中心进行投诉。（记者李瑞莹）
来源：都市时报
